ロボクリニック診療申込み この度はロボクリニックをお訪ねいただきありがとうございます。 当クリニックではロボット作りに経験豊富なドクターやロボワン参戦の経験のあるドクターを揃え、どの様な症状にも対処できる体制を取っておりますので安心してお任せください。尚、当クリニックは完全看護制ですのでお付き添いは不要です。 また、国民保険や政府管掌保険等の各種保険の取扱いはしておりません。 お申し込み内容 組み立て依頼 故障治療（修理） モーション関係 その他 ロボット情報（わかる範囲でご記入下さい） 機種 メーカー 製造番号等 使用目的 使用頻度 故障情報 故障履歴 ※ 現在までの故障の履歴があればご入力ください。 故障の状況 申込される方の情報 氏名（漢字）必須 姓 名 しめい（ひらがな）必須 せい めい 電話番号必須 FAX任意 メールアドレス任意 住所必須 〒郵便番号 ※ハイフン無し 個人情報保護に同意した上で、「同意して確認する」ボタンを押してください。 アンケートにご協力ください。 本校のホームページはどのようにしてお知りになりましたか？ インターネット検索 新聞記事 知人からの紹介 その他 ご要望事項 個人情報保護に同意した上で、「同意して確認する」ボタンを押してください。
